2026年2月5日，国家医保局正式印发《关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知》，标志着医保体系从 “以疾病治疗为中心” 向 “以健康管理为中心” 的战略转型进入实质落地阶段。这份被业内称为 “医保新场景元年” 的政策文件，不仅打破了医保支付的传统边界，更与 “健康中国 2030” 战略形成同频共振，为大健康消费市场打开了千亿级的 “医保红利” 窗口。

长期以来，医保基金的核心定位是“保基本、保刚需”，大健康消费领域的家用器械、慢病管理服务、药食同源产品等，多处于“医保外”的自费状态，形成“消费需求旺盛但支付能力受限”“企业创新积极但合规边界模糊” 的双重矛盾。此次医保新场景的开放，通过 “场景清单化、参与多元化、支付便捷化” 的三重改革，让医保基金真正成为大健康消费升级的 “催化剂”。

本文健观将从政策解码、场景落地、企业策略三大维度，拆解大健康消费如何真正“吃”到医保红利。

此次医保新场景培育的核心，并非简单扩大报销范围，而是构建了“场景发布 - 应用 - 反馈 - 优化” 的全生命周期机制，其创新点集中体现在定位、边界、主体三大维度的突破，这也是理解医保红利的核心逻辑。

（一）定位之变：从“保医疗” 到 “保健康”，统筹惠民生与促消费

过去，医保基金的支出主要集中在住院治疗、门诊用药等疾病相关领域，健康管理、预防保健、慢病干预等前置环节长期缺位。而此次政策明确提出，要“统筹贯通医疗保障保健康与促发展功能”，将医保场景与健康消费升级深度绑定。国际经验显示，人均 GDP 突破 1 万美元后，健康服务消费占比将持续提升，医保新场景的开放，正是通过政策引导，让医保基金成为健康消费的 “稳定器”，既缓解消费者的支付压力，又带动大健康产业的高质量发展。

（二）边界之变：三大场景扩容，覆盖大健康消费核心赛道

国家医保局通过常态化场景征集，初步构建了动态更新的场景库，其中与大健康消费直接相关的场景，主要集中在三大领域，形成了清晰的“红利版图”：

• 产品边界扩容：家用医疗器械从“治疗类” 延伸至 “慢病监测类”，家用制氧机、雾化器、血氧仪等耗材首次纳入报销；中药饮片、医疗机构中药制剂、中药配方颗粒的医保覆盖范围进一步扩大。

• 服务边界扩容：慢病长处方、药店直报、家庭医生签约服务费、中医药治未病服务等，正式纳入医保支付范围；职工医保个人账户可用于支付自费体检、非免疫规划疫苗等健康服务。

• 空间边界扩容：打破“医院专属” 的医保结算限制，定点零售药店、互联网医院、社区健康驿站等，均可承接医保新场景服务，实现 “就近享受、即时结算”。

（三）主体之变：从“政府主导” 到 “多元参与”，企业迎来准入机遇

以往医保相关服务的提供主体，多为医疗机构和政府部门，企业的参与空间有限。此次政策明确鼓励“符合条件的各类企业、高校、科研院所、商业健康保险机构等共同参与”，为大健康企业打开了三大参与通道：一是产品准入，符合条件的家用器械、中医药产品可纳入医保报销清单；二是服务参与，企业可提供慢病管理、智能监测、互联网健康服务等；三是技术赋能，企业可参与智慧医保系统建设，推动刷脸支付、一码支付等便捷支付方式落地。

医保新场景的价值，最终体现在具体的消费场景中。结合 2026 年 2 月政策落地后的市场实践，四大核心场景已率先释放红利，成为企业布局的重点，也是消费者享受福利的关键。

（一）家用医疗器械：从“自费刚需” 到 “医保报销”，基层市场爆发

家用医疗器械是此次医保新场景扩容的“重头戏”，尤其针对慢阻肺、哮喘、高血压、糖尿病等慢病患者，实现了 “产品 + 耗材” 双报销的突破。根据政策要求，家用制氧机、雾化器、血氧仪、动态血糖仪等产品，已纳入多地医保报销清单，其中耗材年度最高报销额度达2000元，产品报销比例按参保类型区分：职工医保 80%-95%，居民医保 60%-80%，基层医疗机构报销比例更高。

对于消费者而言，家用器械的医保报销，彻底解决了“慢病监测成本高” 的痛点。以糖尿病患者为例，一台动态血糖仪的市场价格约1500元，耗材每月需300元，纳入医保后，职工医保患者每年可节省超3000元，居民医保患者可节省超2000元。

（二）慢病管理全链路：长处方+ 药店直报 + 智能监测，告别 “跑医院”

我国现有 4 亿慢病患者，慢病管理的 “就医难、开药繁、报销慢” 是长期存在的痛点。此次医保新场景，通过 “政策组合拳”，构建了覆盖 “诊断 - 开药 - 监测 - 服务” 的全链路慢病管理体系。

长处方政策是核心突破之一。政策明确，全国统一慢特病病种至 62 种，高血压、糖尿病等基础慢病患者，确诊满 6 个月且病情稳定，可一次性开具 3 个月药量，65 岁以上老人或异地参保人可放宽至 18 周，报销比例与常规处方一致。这一政策直接解决了慢病患者 “每月跑医院” 的麻烦，尤其适配高龄老人、行动不便群体。

药店直报则打通了慢病用药的“最后一公里”。以往慢病患者在药店买药，需先垫付费用再回医保部门报销，手续繁琐。2026年起，凭医院电子处方，在定点药店即可直接完成医保结算，无需垫付。京东健康的慢病管理平台已率先实现这一功能，截至 2 月，其平台上的电子处方流转量环比增长 89%，医保直付订单占比达 72%。

（三）中医药治未病：膏方、食养药膳纳入医保，药食同源迎来合规机遇

中医药是我国大健康产业的特色优势，此次医保新场景，进一步强化了中医药的医保支持力度，尤其为“药食同源” 赛道提供了清晰的合规路径。

政策明确，中药饮片按甲类药品支付（报销比例 100%），医疗机构中药制剂、中药配方颗粒按乙类药品支付。更重要的是，二级及以上中医医院的治未病科，需提供膏方、食养药膳、养生茶饮等至少 10 项服务，覆盖体质偏颇、亚健康及慢性病稳定期人群，患者可凭医师处方享受医保报销。

需要注意的是，纯滋补类药食同源产品仍不纳入医保报销。政策明确，人参、鹿茸、燕窝等名贵滋补品，以及普通食品类的药食同源产品，不属于医保支付范围，只有纳入医疗机构治未病服务、有医师处方的膏方、药膳，才能享受报销。这一规定为药食同源企业指明了方向：与定点医疗机构合作，做临床验证，切入治未病场景，是享受医保红利的核心路径。

（四）健康服务新领域：个人账户支付体检、疫苗，健康预防成刚需

职工医保个人账户的使用范围扩大，是此次医保新场景的“民生亮点”。根据 2025 年国家医保局发布的《关于进一步扩大职工医保个人账户使用范围的通知》，2026 年北京、上海、深圳等全国主要城市，已全面实现个人账户支付自费体检、非免疫规划疫苗费用。

体检方面，中老年慢病体检、妇科体检、肿瘤筛查等自费项目，均可刷医保个人账户支付。美年大健康的数据显示，其在北京的慢病体检套餐，医保个人账户支付订单占比达 59%，其中 45 岁以上人群占比超 70%。

疫苗方面，HPV 疫苗、流感疫苗、带状疱疹疫苗等非免疫规划疫苗，均可使用个人账户支付。

医保新场景的开放，并非“全民普惠” 的红利，而是 “合规者优先” 的机遇。不同赛道的大健康企业，需结合自身优势，找准切入点，才能真正抓住这一窗口。

（一）家用器械品牌：三步走，打通医保准入全链路

家用器械企业要享受医保红利，核心是完成“产品合规→定点申报→渠道下沉” 三步走：

• 产品合规是前提：确保产品取得医疗器械注册证，符合国家质量标准，重点聚焦慢病监测、呼吸支持等政策鼓励的品类。

• 定点申报是关键：向当地医保部门提交申报材料，包括产品资质、价格备案、临床使用证明等，进入医保报销清单。

• 渠道下沉是核心：与基层定点药店、社区健康驿站合作，提供“产品 + 服务” 的一体化解决方案，承接慢病患者的消费需求。

对于中小企业而言，可聚焦“小切口” 品类，如针对儿童哮喘的雾化器、针对糖尿病的动态血糖仪，避免与头部企业正面竞争，通过精准场景切入医保体系。

（二）药食同源/ 中医药品牌：合规为先，切入治未病场景

药食同源企业要把握医保红利，必须明确“合规边界”，避免陷入 “纯滋补品报医保” 的误区：

• 区分产品属性：普通食品类的药食同源产品，不得宣传医保报销；与医疗机构合作的膏方、药膳，需纳入医院制剂管理，有医师处方，才能享受报销。

• 强化临床验证：针对慢病稳定期、亚健康人群，开展临床研究，证明产品的辅助调理效果，为医保准入提供科学依据。

• 搭建合作体系：与二级及以上中医医院的治未病科合作，推出定制化食养方案，实现“医师辨证 + 企业生产 + 医保结算” 的闭环。

（三）平台型企业：搭建“服务 + 支付 + 数据” 闭环，赋能医保场景

互联网医院、健康管理平台等企业，是医保新场景的“连接器”，核心竞争力在于搭建全链路服务体系：

• 对接医保系统：完成医保电子凭证接入、一码支付落地，实现线上复诊、电子处方流转、医保直付的一体化服务。

• 构建慢病管理闭环：整合线上问诊、药品配送、智能监测、健康科普等服务，为慢病患者提供全周期管理。

• 数据安全合规：在合法合规、安全可控的前提下，实现与医保健康档案的数据同步，为医生提供精准的诊疗依据。

  
  

（四）线下药店：转型“慢病健康驿站”，承接医保流量

定点零售药店是医保新场景的“终端触点”，转型成为核心趋势：

• 升级药事服务：配备专业药师，提供慢病用药指导、长处方核销、药物相互作用提醒等服务。

• 拓展产品品类：引入医保报销的家用器械、中药制剂、膏方等，从“卖药” 转向 “卖健康服务”。

• 搭建便民场景：设置慢病监测区、健康咨询区，为老年人提供刷脸支付、代客结算等便民服务。

医保新场景的开放，为大健康产业带来了机遇，但也面临着基金可持续性、标准不统一、合规监管等三大挑战。从趋势来看，2026-2027 年，医保新场景将呈现三大发展方向：一是AI 赋能，人工智能将应用于医保场景的审核、预警、精准支付，提升基金使用效率；二是县域覆盖，医保新场景将从城市向县域下沉，挖掘县域大健康消费的潜力；三是商保互补，商业健康保险将与医保协同，覆盖医保外的高端健康服务需求。

这场以“保健康” 为核心的医保改革，不仅将重塑大健康产业的格局，更将为亿万国人的健康生活，写下温暖的注脚。